Fizjoterapia w chorobie Parkinsona

Choroba Parkinsona jest schorzeniem układu pozapiramidowego. Ma ona przewlekły, postępujący charakter. Podstawową rolą układu pozapiramidowego jest kontrola aktywności ruchowej. Układ pozapiramidowy, razem  z układem piramidowym, reguluje prawidłową postawę ciała i ruchy dowolne, napięcie mięśniowe oraz współruchy.

Układ pozapiramidowy posiada bardzo wiele połączeń z innymi poziomami układu nerwowego. Do najważniejszych zaliczamy połączenia z układem piramidowym, z rdzeniem kręgowym oraz z móżdżkiem.

W neuronach układu pozapiramidowego  działa wiele neuroprzekaźników, m.in.:

• Kwas gama-aminomasłowy (GABA)
• Kwas glutaminowy (Glu)
• Acetylocholina (Ach)
• Dopamina (DA) – odgrywa największą rolę w patofizjologii choroby Parkinsona

Niektóre  z nich mają charakter hamujący, np. GABA, inne pobudzający np. Glu. 

W chorobie Parkinsona dochodzi do zniszczenia neuronów części zbitej substancji czarnej, które produkują znaczne ilości dopaminy. W rezultacie następuje spadek stężenia dopaminy w prążkowiu i jądrze ogoniastym.

Objawy kliniczne choroby Parkinsona pojawiają się dopiero, gdy zniszczeniu ulegnie więcej niż 50% neuronów dopaminergicznych. 

Dopamina – neurotransmiter wytwarzany przez neurony istoty czarnej (ośrodkowego układu nerwowego). W zależności od miejsca działania odgrywa różną rolę.
1. W układzie pozapiramidowym odpowiada za napięcie mięśni, koordynację oraz napęd ruchowy.
2. W układzie limbicznym za emocje.
3. W podwzgórzu reguluje wydzielanie hormonów 

Główne objawy kliniczne choroby Parkinsona:

• Hipertonia – wzmożenie napięcia mięśni o typie plastycznym (typu „rury ołowianeh”)
• Hipokineza – obniżenie aktywności motorycznej
• Drżenie spoczynkowe.

Rozpoznanie choroby Parkinsona stawia się po stwierdzeniu występowania przynajmniej 2 z 3 powyższych objawów.  Diagnoza odbywa się tylko na podstawie obserwacji klinicznych.

Ponadto w chorobie Parkinsona  występują również zaburzenia wegetatywne: wzmożone wydzielanie śliny oraz łojotok, szczególnie dostrzegalny  w okolicy owłosionej skóry głowy, na czole, nosie, w okolicy fałdów nosowo-policzkowych, okolicy zausznej, na klatce piersiowej, w rzucie mostka i okolicy międzyłopatkowej.  U chorych można zaobserwować mikrofagię. Objaw ten jest b. specyficznym przejawem ograniczenia zdolności motorycznych  i amplitudy ruchu.

Objawy główne choroby Parkinsona:

• Wzmożone napięcie mięśniowe typu plastycznego („rury ołowianej”)
• Spowolnienie ruchowe
• Drżenie spoczynkowe

Dodatkowe objawy choroby Parkinsona:

• Mikrofagia
• Mowa niewyraźna, monotonna, cicha
• Iteracje i palialie (wielokrotne powtarzanie zdań lub ich części)
• Zaburzenia układu wegetatywnego (łojotok, ślinotok, zaparcia, ortostatyczne spadki ciśnienia, zaburzenia termoregulacji, zaburzenia w oddawaniu moczu, nietrzymanie moczu, dysfagia, zaburzenia czynności seksualnych)
• Początkowo jednostronność objawów
• Objaw „kręcenie pigułek”
• Objaw „koła zębatego”
• Rzadkie mruganie powiekami
• Zaburzenia skojarzonego ruchu gałek ocznych ku górze
• Problemy z inicjacją ruchu
• Chód drobnymi, małymi kroczkami
• Gwałtowne upadki do przodu (objaw wczesny)
• Stany depresyjne
• Dodatni wynik testu z lewodopą
• Wykluczenie wtórnego parkinsonizmu
• Ew. badanie PET (z wykazaniem obniżenia metabolizmu DA w istocie czarnej i prążkowiu

Leczenie choroby Parkinsona polega na farmakoterapii. Używa się m.in. leków antycholinergicznych, leków działających na układ dopaminergiczny. 

Usprawnianie w chorobie Parkinsona:

• Ćwiczenia oddechowe
• Ćwiczenia równoważne i postawy
• Doskonalenie chodu
• Ćwiczenia koordynacyjne
• Ćwiczenia rozciągające – w celu utrzymania prawidłowej postawy – mięsnie piersiowe i mięśnie górnej części klatki piersiowej; zginacze i prostowniki szyi; mięśnie tułowia; zginacze stawów biodrowych i mięśnie kończyn dolnych
• Ćwiczenia wolne z piłką, laską, taśmą
• Ćwiczenia w wodzie
• Masaż
• Muzykoterapia i taniec
• Hipoterapia
• Terapia zajęciowa – doskonalenia sprawności manualnej i posługiwania się  pomocami ortopedycznymi ułatwiającymi używanie przedmiotów codziennego użytku, zwiększa zdolność  pacjenta do samoobsługi i jego niezależność

Bibliografia:   Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Małgorzata Paprocka-Borowicz, Marcin Zawadzki, Wrocław 2007 
Firma transportowa oferuje przewóz sprzętu rehabilitacyjnego tanio.

Postępowanie usprawniające w uszkodzeniu nerwów obwodowych

Na usprawnianie w uszkodzeniu nerwów obwodowych składają się zarówno zabiegi fizykalne, jak i kinezyterapia.
Kinezyterapia ma na celu:

• zapobieganie pojawianiu się i opóźnienie zmian degeneracyjnych w mięśniach, zaników mięśniowych, przykurczów
• przyspieszenie regeneracji włókien osiowych i reinerwacji mięśni
• zapobieganie przykurczom i zniekształceniom

Niekorzystne funkcjonalnie ustawienie kończyny (ręka opadająca - uszkodzenie nerwu promieniowego, końskie ustawienie stopy - uszkodzenie nerwu strzałkowego) wywołane jest zaburzeniem równowagi mięśniowej działającej na staw oraz wyłączeniem czynności grupy zaopatrywanej przez uszkodzony nerw. Powoduje to rozciągnięcie mięśni porażonych, więzadeł, torebki stawowej, z równoczesnym przykurczem tych elementów po stronie przeciwnej. 

Aby temu zapobiec należy stosować:

• ćw. bierne w pełnym zakresie ruchów z dociskiem do powierzchni stawowych
• funkcjonalne ułożenie kończyny - odpowiednie łuski lub ortezy
• elektrostymulację, która jest najlepszym sposobem na opóźnienie zaników mięśniowych i ich zmniejszenie, a także zapobiega ich zwłóknieniu i zapewnia zachowanie kurczliwości
• zabiegi termoterapii o przedłużonym działaniu - ocieplane zarękawki, parafinoterapia, ciepłe kąpiele; wpływają one na przyśpieszenie tempa regeneracji włókien nerwowych do 3 mm na dobę, powodują skrócenie czasu odnerwienia i nieczynności mięśni oraz oczekiwania na kliniczne objawy reinerwacju

Gdy pojawią się dowolne skurcze mięśni rezygnuje się ze stosowania elektrostymulacji na rzecz ćw. czynnych, najpierw w formie napięć izometrycznych, ćw. w odciążeniu ( w wodzie, w podwieszeniu, lub ręka fizjoterapeuty).
W miarę wzrostu siły mięśniowej reinerwowanych mięśni stosujemy ćwiczenia wolne i ćwiczenia z oporem. Krótkie ćwiczenia izometryczne z obciążeniem submaksymalnym umożliwiają powrót siły i masy mięśniowej. Natomiast stosują duże obciążenie, do 90% wartości maksymalnej, z małą liczbą powtórzeń, zwiększamy masę mięśniową.

Terapia zajęciowa (ergoterapia) jest korzystną formą usprawniania przy uszkodzeniach nerwów kończyny górnej. Odpowiednio dobrane zajęcia, uwzględniające zainteresowania chorego, wydłużają czas aktywnego usprawniania, przyśpieszając odzyskanie utraconych funkcji ręki.

Bibliografia:   Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Małgorzata Paprocka-Borowicz, Marcin Zawadzki, Wrocław 2007

Uszkodzenie splotu ramiennego

Splot ramienny unerwia kończynę górną oraz mięśnie powierzchowne grzbietu (z wyjątkiem mięśnia czworobocznego). Powstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych C5 – Th1 (tzw. korzeni splotu).

Z korzeni C5 – C6 powstaje pień górny, z C7 – pień środkowy, korzenie C8 – Th 1 – pień dolny splotu. Wszystkie pnie rozgałęziają się na dwie części: przednia i tylną. Z części tylnych powstaje pęczek tylny, z części przednich pnia górnego i środkowego tworzy się pęczek boczny, a część przednia pnia dolnego przechodzi w pęczek przyśrodkowy.

Z pęczków powstaje 8 nerwów krótkich (7 pochodzi z pęczka bocznego, jeden nerw pachowy – z pęczka tylnego) oraz 6 nerwów długich (z bocznego – nerw mięśniowo skórny i korzeń boczny nerwu pośrodkowego, z tylnego – nerw pośrodkowy, z przyśrodkowego – korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, ner łokciowy, nerw skórny przyśrodkowy ramienia,  nerw skórny przyśrodkowy przedramienia). 

Ilustracja anatomiczna splotu ramiennego z zaznaczonymi obszarami korzeni, pni, pęczków i nerwów.
wikipedia.org

 Zazwyczaj uszkodzenie splotu ramiennego pojawia się jako powikłanie poporodowe. Może ono być również następstwem różnych wypadków, którym można ulec np. instalując autogaz lub prowadząc mając alkohol  (http://www.bdsklep.pl/alkohol-i-tyton,31) we krwi.

Wyróżnia się cztery typy uszkodzenia splotu ramiennego:

• typ dolny (Klumpkego-Dejerine’a) – obejmuje korzenie C8-Th1 – następuje utrata funkcji prostowników i zginaczy przedramienia oraz mięśni ręki
• typ środkowy – uszkodzenie korzenia C7 – pojawia się zespół przypominający uszkodzenie nerwu pośrodkowego
• typ górny (Erba-Duchenn’a) – uszkodzenie korzeni C5- C6 – następuje porażenie mięśni: nad- i podgrzebieniowego, naramiennego, obłego mniejszego, dwugłowego ramienia, kruczo-ramiennego i ramienno-promieniowego w rezultacie pojawiają się zaburzenia: odwodzenia ramienia oraz odwracania przedramienia, zginania w stawie łokciowym oraz zaburzenia czucia w obrębie dermatomów C5 – C6.
• typ mieszany – występuje najczęściej, obejmuje wiele różnych korzeni nerwowych

Bibliografia:   Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Małgorzata Paprocka-Borowicz, Marcin Zawadzki, Wrocław 2007

Uszkodzenie nerwu promieniowego

Nerw promieniowy bierze swój początek z korzeni C5-C8, czyli z pęczka tylnego splotu ramiennego. Najczęstszą przyczyną porażenia tego nerwu (odwracalną) jest tzw. „zespół sobotniej nocy”, wywołany uciskiem głowy osoby  śpiącej na swoim ramieniu. Dlatego zamiast w sobotę pić lepiej wybrać się na wycieczkę rowerową. Każdy na pewno na w domu rower miejski, albo rower trekkingowy.

Mięśnie unerwiane przez nerw promieniowy:

• mięsień trójgłowy
• m. łokciowy
• m. ramienno-promieniowy
• m. prostownik promieniowy nadgarstka krótki i długi
• m. odwracacz przedramienia
• m. prostownik palców
• m. prostownik palca małego
• m. prostownik łokciowy nadgarstka
• m. odwodziciel długi kciuka
• m. prostownik kciuka długi i krótki
• m. prostownik wskaziciela

Objawy porażenia nerwu promieniowego zależą od poziomu uszkodzenia: poniżej ½ ramienia lub powyżej.

Uszkodzenie poniżej 1/2 – 1/3 ramienia powoduje porażenie mięśnia ramienno-promieniowego (a w konsekwencji osłabienie zginania przedramienia), porażenie prostowników nadgarstka, kciuków i palców II-V w stawach międzypaliczkowych dalszych. Jeśli uszkodzenie obejmuje odcinek pachowy, objawy są podobne jak wymienione powyżej, ale dodatkowo występuje porażenie mięśnia trójgłowego oraz zniesienie odruchu z tego mięśnia.

Przyczyny uszkodzenia:

• uraz drążący
• złamanie trzonu kości ramiennej
• ucisk w obrębie dołu pachowego spowodowany opatrunkiem gipsowym oraz przewieszeniem ramienia przez krawędź łóżka w trakcie znieczulenia ogólnego
• proces rozrostowy w obrębie dołu pachowego
• ucisk w rowku promieniowym kości ramiennej (porażenie sobotniej nocy), ucisk przez opaskę
• uciskową
• mononeuritis multiplex

Przy porażeniu nerwu pośrodkowego mamy do czynienia z tzw. „ręką cepowatą” – brak prostowania palców i nadgarstka oraz osłabienie uścisku dłoni oraz  zaburzenia czucia – grzbietowa powierzchnia palca I-III.

Uszkodzenie nerwu łokciowego

Nerw łokciowy (nervus ulnaris) pochodzi z korzeni C8- Th1, tzn. z pęczka dolnego splotu ramiennego. Jest to nerw najczęściej ulegający uszkodzeniu.


Mięśnie unerwiane przez nerw łokciowy:

• m. łokciowy nadgarstka
• m. głęboki palców (palca IV i V)
• m. dłoniowy krótki
• m. odwodziciel palca małego
• m. przeciwstawiacz palca małego
• mięsień zginacz palca małego
• mm. międzykostne
• m. zginacz krótki kciuka
• mm. glistowate palca III i IV

Obraz kliniczny uszkodzenia nerwu łokciowego:

• osłabienie zginania i przywodzenia nadgarstka
• osłabienie zgięcia palców IV i V
• porażenie odwodzenia i przeciwstawiania palca małego
• porażenie przywodzenia i odwodzenia palców
• porażenie przywodzenia kciuka

W następstwie porażenia nerwu łokciowego następuje zanik mięśni kłębika, a ręka układa się w charakterystyczną „rękę szponiastą”.

Zespół cieśni nadgarstka

szpital.avimed.pl

Zespół cieśni nadgarstka spowodowany jest uciskiem nerwu pośrodkowego przez toczek zginaczy lub zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kości nadgarstka. Bardzo często zmiany chorobowe powstają spontanicznie, bez przyczyn zewnętrznych.
Zazwyczaj na początku choroby pojawiają się bóle i parestezje w obrębie kciuka, palca II i III oraz połowy palca IV, zatem palców unerwianych przez nerw pośrodkowy. Objawy występują w nocy. Najprawdopodobniej dlatego, że o tej porze pojawia się obrzęk tkanek miękkich, który potęguje ucisk nerwu pośrodkowego.
W późniejszym etapie pojawia się objaw Reynaud. Jest on wynikiem zaburzeń naczynioruchowych. Chory stopniowo traci funkcje ruchowe ręki w wyniku zaniku mięśni kłębu. Jedynie w pojedynczych przypadkach stosuje się leczenie zachowawcze. Zasadnicze leczenie polega na operacyjnym odciążeniu uciskanego nerwu pośrodkowego.
Bibliografia:   Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Małgorzata Paprocka-Borowicz, Marcin Zawadzki, Wrocław 2007
 Chemia z importu i proszek niemiecki do nabycia na stronie supermarket online

Przykurcz Volkmanna

Przykurcz Volkmanna, to inaczej zespół niedokrwienny Volkamanna. 

Przyczyny powstania:

• złamanie nadkłykciowe kości ramiennej
• uszkodzenie tętnicy ramiennej
• zwichnięcie stawu łokciowego ( z uwięźnięciem tętnicy łokciowej)
• złamanie kości przedramienia
• stłuczenia i obrzęki okolicy stawu łokciowego (np. spowodowane uciskiem opaską Esmarcha  lub opatrunkiem  gipsowym)

W wyniku niedokrwienia pojawiają się :

• ból
• zaburzenia czucia
• obrzęki i zasinienie palców
• przykurcze ( które z czasem ulegają utrwaleniu)

Następnie dochodzą zaburzenia troficzne oraz zwłóknienia mięśni. Następuje stopniowa deformacja ręki:

• palce ulegają zgięciu w stawach międzypaliczkowych i przeproście w stawach śródręcznopaliczkowych
• ręka ustawia się w stronę łokciową
• nadgarstek ustawia się w zgięciu dłoniowym
• kciuk przywiedziony
• przedramię w pronacji

Postępowanie usprawniające:

Uszkodzeniu ulegają głównie mięśnie : zginacz głęboki palców i zginacz długi kciuka. Powstaje charakterystyczna deformacja z  przykurczem  w pozycji wyprostnej w stawach śródręczno-paliczkowych oraz zgięciem w stawach międzypaliczkowych. Przykurcz palców zwiększa się przy zgięciu grzbietowym nadgarstka, a zmniejsza się podczas dłoniowego zginania. 

Na program usprawniania składają się

• ćw. bierne i ćw. redresyjne  poszczególnych stawów  ręki  oraz stawu nadgarstkowego
• ćw. czynne w stawie łokciowym i barkowym
• ćw. w ciepłej wodzie

UWAGA: wyprost palców powinien być wykonywany przy osiągalnym zgięciu grzbietowym w stawie nadgarstkowym.

Przed kinezyterapia należy wykonać masaż  całej kończyny górnej.

W miarę postępu czynności ręki stosuje się:

• ćw. chwytne ręki
• ćw. manipulacyjne
• ćw. ręki w czynnościach dnia codziennego
• terapię zajęciową

Fizykoterapia

Zabiegi fizykalne mają na celu:

• poprawienie krążenia obwodowego
• rozluźnienie tkanek miękkich
• zmniejszenie bólu kauzalgicznego

Zabiegi:

• masaż wirowy
• jonoforeza z hialuronidazy, nowokainy lun jodową
• prądy DD
• ultradźwięki
• elektrostymujację

Bibliografia:   Fizjoterapia w chorobach układu ruchu, Małgorzata Paprocka-Borowicz, Marcin Zawadzki, Wrocław 2007
 Chemia z importu i proszek niemiecki do nabycia na stronie supermarket online